Notificacions dʼerrors de medicació a Catalunya durant el període 2010-2014

Abstract

Un error de medicació (EM) és qualsevol incident prevenible que pot donar lloc a una utilització inapropiada dels medicaments i que pot causar dany al pacient. Lʼobjectiu de lʼarticle és descriure les notificacions dʼEM que sʼhan realitzat a través del Programa de prevenció dʼerrors de medicació de Catalunya durant el període 2010-2014. Durant aquests 5 anys sʼhan registrat un total de 7.609 notificacions dʼEM. En un 97,2% dels casos notificats, lʼEM no ha produït cap lesió al pacient i el 68,6% dels EM notificats, a més de no produir cap lesió, ni tan sols ha arribat al pacient. Els principals EM es produeixen en el moment de la prescripció del medicament i en el moment de la seva administració. Majoritàriament les notificacions provenen de lʼàmbit hospitalari i tant els farmacèutics com el personal dʼinfermeria són els principals professionals sanitaris que realitzen aquestes notificacions. Les notificacions dʼEM són una font dʼinformació de gran utilitat per poder implantar mesures de prevenció en matèria de seguretat de pacients i del medicament.

A medication error (ME) is any foreseeable incident that may result in improper use of drugs and that can cause harm to the patient. The aim of this article is to describe notifications of ME that have been made through the Catalonia medication error prevention programme during the 2010-2014 period. Over the past 5 years 7,609 notifications of ME have been recorded. In 97.2% of the reported cases, ME did not produce any kind of injury to the patient, and in 68.6% of the cases, in addition to not resulting in injury, the ME did not reach the patient. The main MEs occur in relation to prescription of the medication and to administration. The majority of notifications come from the hospital setting, with pharmacists and nurses the major health professionals reporting. Notifications of ME are a source of useful information for implementing prevention measures patient safety and medication.

Un error de medicación (EM) es cualquier incidente previsible que puede dar lugar a un uso inapropiado de los medicamentos y que puede causar un daño al paciente. El objetivo del presente artículo es describir las notificaciones de EM que se han realizado a través del Programa de prevención de errores de medicación de Catalunya durante el periodo 2010-2014. A lo largo de estos 5 años se han registrado 7.609 notificaciones de EM. En un 97,2% de los casos notificados, el EM no ha producido ningún tipo de lesión al paciente y, en el 68,6% de los casos, además de no producirse lesión, el EM no ha llegado al paciente. Los principales EM se producen en el momento de la prescripción del medicamento y en el momento de su administración. La mayoría de las notificaciones provienen del ámbito hospitalario, siendo tanto los farmacéuticos como el personal de enfermería los principales profesionales sanitarios que notifican. Las notificaciones de EM son una fuente de información de gran utilidad para poder implantar medidas de prevención en materia de seguridad de pacientes y del medicamento.