Mapa d’errors d’un servei assistencial i prescripció farmacèutica

Abstract

Durant els anys 2005 i 2006 l´EAP Gavarra va dur a terme, amb tècnica grupal qualitativa (grups nominals amb posterior priorització pel mètode Hanlon), un estudi sobre l’experiència dels errors percebuts al centre .Un dels temes que més va preocupar fou la prescripció farmacèutica. Per tal d’aprofundir en la matèria es van crear tres grups de treball monogràfics que, per espai de 3 mesos, van prioritzar les interaccions medicamentoses o les situacions de risc més prevalents i rellevants, en base a casos paradigmàtics viscuts per l'equip. En aquest article es comenten les troballes relatives a la interacció entre malaltia basal del pacient i la medicació a donar-li. El resultat global del treball està sintetitzat a la taula 1; també es comenten alguns casos clínics que exemplifiquen la complexa relació entre medicament i estat clínic del pacient, emprant el mètode de “vignette” o cas paradigmàtic.

Durante los años 2005 y 2006 l'EAP Gavarra llevó a cabo, con técnica grupal cualitativa (grupos nominales con posterior priorización por el método Hanlon), un estudio sobre la experiencia de los errores percibidos en el centro .Uno de los temas que más preocupó fue la prescripción farmacéutica. Para profundizar en la materia se crearon tres grupos de trabajo monográficos que, por espacio de 3 meses, priorizaron las interacciones medicamentosas o las situaciones de riesgo más prevalentes y relevantes, en base a casos paradigmáticos vividos por el equipo. En este artículo se comentan los hallazgos relativos a la interacción entre enfermedad basal del paciente y la medicación a darle. El resultado global del trabajo está sintetizado en la tabla 1; también se comentan algunos casos clínicos que ejemplifican la compleja relación entre medicamento y estado clínico del paciente, utilizando el método de "vignette" o caso paradigmático.